Citrobacter, la relazione evidenzia "Criticità organizzative quali probabili cause dell'evento"

L’esito della relazione del Ministero della Salute.

Le criticità

E’ stata pubblicata la relazione del Ministero della Salute riguardante la visita ispettiva svolta il 4 settembre 2020 all'Ospedale della Donna e del bambino di Borgo Trento in seguito al decesso di alcuni neonati per infezione da Citrobacter presso la terapia intensiva neonatale. Da quanto si evince, la relazione che si snocciola in cinque pagine, evidenzia le criticità organizzative rilevate e indica inoltre le diverse azioni chel’Azienda Ospedaliera deve predisporre per il miglioramento della qualità delle cure, della sicurezza dei pazienti e dell'appropriatezza delle prestazioni erogate. Come si legge nella relazione:

“La visita ispettiva, effettuata presso l'Azienda Ospedaliera Universitaria integrata di Verona, ha costituito un'importante occasione per evidenziare alcune criticità organizzative, che di seguito si rappresentano, quali probabili cause dell'evento occorso. Le criticità riscontrate, a parere della Commissione ispettiva, sono ascrivibili, in prima istanza, alla mancanza di una forte "governance" della struttura sanitaria da parte dei vertici della Direzione aziendale nelle sue diverse espressioni, tale da non favorire la definizione un piano chiaro di integrazione tra le diverse strutture aziendali che si occupano di infezioni correlate all'assistenza (Direzione Medica Ospedaliera per le Funzioni Igienico-Sanitarie e Prevenzione dei Rischi, Servizio di Igiene Ospedaliera, CIO, GIO servizio di Microbiologia e Osservatorio Epidemiologico) e conseguentemente di mettere in atto le dovute e immediate azioni di contenimento e di miglioramento”.

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L’indagine retrospettiva nell’ottobre 2019

Ritardi anche sull’avvio delle indagini e nella relazione si legge:

“Dalla documentazione consegnata in sede di site visir, dopo il caso del bambino VL, rilevato nel mese di ottobre 2019, l'Azienda (non è specificato quale sia stato l'organismo coinvolto) ha avviato un'indagine retrospettiva che ha consentito di individuare l' altro caso del novembre 2018; intanto però il Servizio di Igiene, come si evince dai verbali allegati, dalla data del 27 novembre "attenziona" con procedura di osservazione diretta la TIN per la verifica dei comportamenti del personale e l'applicazione dei protocolli per il controllo delle infezioni e sottolinea nei primi verbali l'assenza di bimbi isolati. Le osservazioni in site del Servizio di Igiene proseguono il 28 e il 29 novembre. Soltanto nel verbale del 2 dicembre viene segnalata la presenza di bimbi in isolamento senza indicazione del numero e della motivazione. Tra i provvedimenti posti in essere dal Servizio di Igiene si riscontra l'aumento del numero dei dispenser per il gel idroalcolico per l'igiene delle mani”.

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L’analisi all’ordine del giorno

Quando si sono registrati gli altre tre decessi per Citrobacter, la commissione multidisciplinare ha indicato ulteriori interventi per prevenire la disseminazione del batterio. Nella relazione si legge:

“Solo a seguito della segnalazione degli organi di stampa e della richiesta dell'Azienda Zero (6 dicembre 2019) riguardo la neonata FN trasferita poi al Gaslini, I'AOUIVR organizza un audit e istituisce una commissione multidisciplinare interna, che si aggiunge agli organismi preposti al controllo delle infezioni già esistenti.
Tale commissione analizza il solo caso FN, conclude con una possibile trasmissione verticale madre-feto, esamina le procedure aziendali per il controllo e la sorveglianza delle infezioni correlate all'assistenza applicate nell'ambito della TIN e approva le misure igienico-sanitarie intraprese, senza dare evidenza al caso VL (ottobre 2019). Tuttavia dal 14 gennaio 2020 la commissione multidisciplinare, a seguito del riscontro di altri 3 casi, indica ulteriori interventi per prevenire la disseminazione del batterio. Dalla valutazione dei verbali del Servizio d' Igiene si evince che nell'incontro del 4 febbraio 2020 per la prima volta viene posto all'ordine del giorno ‘analisi del fatto per Citrobacter’”.

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